江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司

“12·29”一般物體打擊事故調查報告

 

2022年12月29日18時20分許，江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約130萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府122號令）的有關規定，江陰市人民政府成立了由市應急管理局為組長單位，市公安局、總工會為成員單位的事故調查組，迅速開展事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了整改措施和對事故相關責任單位、責任人的處理建議?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）事故單位基本情況

江陰市圣凱洛裝飾工程有限公司（以下簡稱“圣凱洛公司”）， 成立日期：2016年10月18日；注冊地址：江陰市南閘街道白玉路801號；公司類型：有限責任公司；法定代表人：孟某某；注冊資本：2000萬元整；經營范圍：移門、櫥柜及其他家具的生產、銷售、安裝等?？偨浝砻夏衬池撠煿救婀ぷ?。

（二）事故現場及有關情況

事發地點為圣凱洛公司原料車間大門入口處，入口處停放有一輛重型牽引半掛車（車牌號：皖S76701），車頭朝西，車身朝東（位于車間內部），車輛上方停放有一臺額定起重量為16T的行車。事發部位為車廂西南角，南側地面有一節傾倒的行車梁，行車梁呈T字型，長約6米，高約0.9米，北側窄端寬約0.2米，南側寬端寬約0.5米，重約2.7噸。

2022年3月，圣凱洛公司將原料車間北車間21節行車梁全部拆除，存放在二樓樓面，后因公司清理倉庫，準備將行車梁裝運至泰州客戶。

二、事故發生的經過和事故救援情況

（一）事故經過

2022年12月29日14時許，圣凱洛公司生產廠長劉某某通過貨拉拉APP預約貨車，準備將車間的行車梁全部運至泰州黃橋。

17時許，劉某某通知裝卸工史某、林某某，操作工李某某、何某某晚上加班。

17時40分許，車牌號為皖S76701的重型牽引半掛車到達圣凱洛公司。劉某某組織加班人員向貨車上裝行車梁，作業過程中，劉某某在二樓使用遙控器操作16T行車吊運行車梁，李某某和何某某在二樓負責掛吊帶，史某和林某某在貨車上調整擺放位置和解吊帶。

18時許，第一節行車梁吊運至車廂西南角，呈T字型東西向放置在墊木上，距離車廂南側邊緣約0.5米。因行車梁擺放不穩，劉某某安排史某將行車梁翻身呈倒T字放置。

18時20分許，史某將行車梁上吊帶解下后，站在南側地面往車廂上的行車梁底部穿掛吊帶，在作業過程中，行車梁向南側傾倒，后掉落地面，壓住史某右腿。

（二）應急救援處置及報告情況

1、應急救援處置情況

事故發生后，現場工人立即施救并撥打120，史某被送至江陰市人民醫院敔山灣院區搶救，經搶救無效于當日死亡。市應急管理局接報事故后，立即會同市公安局、總工會等有關部門相關人員趕赴事故現場，開展應急處置和事故調查。2023年1月6日，圣凱洛公司與死者家屬達成賠償協議，善后工作平穩結束。

2、事故報告情況

12月29日22時01分，江陰市應急管理局接110事故報告后，立即會同江陰市公安局、總工會等相關部門和單位主要負責人趕赴現場，開展應急處置和事故前期調查。隨后，江陰市應急管理局向無錫市應急管理局書面報告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成1人死亡

死者：史某，男，29歲，陜西省安康市漢濱大河鎮大河村，1993年11月6日出生，身份證號碼：612401******068032，系圣凱洛公司員工。

（二）直接經濟損失

本起事故共造成直接經濟損失約130萬元人民幣。

 四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、員工史某冒險站在危險區域對行車梁進行司索作業，導致行車梁受到外力后失穩傾倒將其壓傷；

2、行車梁吊運至車廂上呈T型放置，上寬下窄，處于不穩定狀態。

（二）間接原因

1、安全生產責任不落實，行車梁吊裝作業未明確并落實現場負責人、作業人員的安全責任，導致作業現場行車梁擺放不當、員工在危險區域作業等事故風險得不到有效管控。

2、危險作業管理制度不落實，行車梁吊裝作業未制定作業方案、防范措施和應急處置方案，未對作業現場安全條件進行確認，作業前未落實審批制度，現場監護缺失，員工的冒險作業行為無人制止糾正。

3、安全生產教育培訓缺失，公司對剛入職的裝卸工史某未進行專門吊裝司索作業安全知識及專業技能培訓就安排吊裝作業，員工對作業過程中存在的風險不了解，對本崗位的操作技能不掌握。

（三）事故性質

經調查認定，圣凱洛公司“12·29”一般物體打擊事故是一起因員工違章冒險作業、危險作業管理制度不落實導致的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

1、史某，圣凱洛公司員工。

存在問題及責任認定：冒險作業，站在危險區域對行車梁進行司索作業，導致行車梁受到外力后失穩傾倒，將其壓傷，應對本起事故的發生負有責任。

處理建議：鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）行政處罰建議

2、孟某某，圣凱洛公司主要負責人。

存在問題及責任認定：未認真履行主要負責人法定安全生產職責，督促檢查本單位安全生產工作不到位，對行車梁吊裝作業失管，應對本起事故的發生負有責任。

處理建議：由應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

3、圣凱洛公司。

存在問題及責任認定：安全生產責任不落實，吊裝作業未執行危險作業管理制度，對員工的安全教育培訓缺失，應對本起事故的發生負有責任。

處理建議：由應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。

（三）其他處理建議

4、劉某某，圣凱洛公司生產廠長。

未落實行車梁吊裝作業現場負責人的安全管理責任，對作業過程存在的冒險作業行為失管。

處理建議：由公司依據內部管理規定給予其相應的處理。

六、事故防范和整改措施

針對這起事故暴露出的問題，事故調查組提出如下意見：

（一）圣凱洛公司要深刻吸取事故教訓，強化企業主體責任落實，明確各層級、各崗位的安全生產責任并加強經常性的監督考核；要加強對危險作業的管理，嚴格落實審批、安全交底、現場管理等制度；對新入職員工要及時進行安全教育培訓，經考核合格后方可上崗，確保員工有足夠的風險辨識和防范能力。

（二）南閘街道辦事處要落實屬地監管責任，督促企業進一步強化企業安全生產主體責任的落實，強化危險作業現場和作業過程安全防范措施的落實，防止同類事故再次發生。

 

 

 

 

江陰市人民政府

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